Auf Medicare und benötigen zahnärztliche Arbeit? Hüten Sie sich vor einer großen Rechnung.

Auf Medicare und benötigen zahnärztliche Arbeit? Hüten Sie sich vor einer großen Rechnung.

Auf Medicare und benötigen zahnärztliche Arbeit? Hüten Sie sich vor einer großen Rechnung.

Die traditionelle Version deckt keine Zahn-, Seh- oder Hörpflege ab. Befürworter hoffen auf Veränderung unter einem Biden-Vorschlag.Erdeundleben …


Die traditionelle Version deckt keine Zahn-, Seh- oder Hörpflege ab. Befürworter hoffen auf Veränderung unter einem Biden-Vorschlag.
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Ellen Phillips hat in den letzten anderthalb Jahren nicht viel feste Nahrung zu sich genommen. Sie hat alle ihre oberen Zähne verloren – stark infiziert, sie mussten 2019 gezogen werden. Ihre Zunge ist ständig geschwollen.

“Ich komme gut mit Cheerios, Apfelmus und Schokoladenpudding zurecht, aber ich ersticke buchstäblich, wenn ich versuche, feste Nahrung zu sich zu nehmen, und so sollte ich nicht essen”, sagte Frau Phillips, 76, die Diabetikerin ist.

Die Extraktionen waren ein notwendiger Auftakt für eine notwendige Herzoperation – Zahninfektionen oder Zahnfleischerkrankungen können dazu führen, dass Bakterien in den Blutkreislauf gelangen und chirurgische Komplikationen verursachen. Die Lösung, die Frau Phillips jetzt braucht, umfasst die Extraktion ihrer unteren Zähne und einen Satz Implantate, von denen sie sagte, dass sie mindestens 32.000 US-Dollar kosten würden.

Aber Frau Phillips aus West Hartford, Connecticut, ist in der traditionellen Medicare eingeschrieben – die nur unter sehr begrenzten Umständen für Zahnmedizin bezahlt. Ihre Extraktionen waren nicht abgedeckt, und sie erwartet nicht, dass Medicare für ihre Implantate bezahlen wird. Viele Medicare Advantage-Pläne, die Managed-Care-Alternative zu traditionellem Medicare, die von privaten Versicherungsgesellschaften angeboten werden, beinhalten eine begrenzte Menge an zahnärztlicher Deckung. Aber keiner würde auch nur annähernd ihre Bedürfnisse decken.

Aufgrund der Anatomie von Frau Phillips’ Mund sind Zahnprothesen keine Option, und so sehr sie sich die Implantate wünscht, die Kosten sind unerschwinglich – zumal sie zwei erwachsene Söhne unterstützt, deren Lebensunterhalt gefährdet ist durch die Pandemie verletzt. Sie ging vor neun Jahren als Geschäftsführerin einer gemeinnützigen Gemeinde für Gesundheit und häusliche Pflege in den Ruhestand.

„Ich sitze hier und weiß nicht, was ich als nächstes tun soll“, sagte sie.

Die Berichterstattung über Zahn-, Seh- und Hörpflege ist in diesem Jahr im Rahmen einer breiter angelegten Diskussion über die Expansion von Medicare in Washington in den Vordergrund gerückt. Präsident Biden schlug vor, im Rahmen des Bundeshaushalts, den er letzten Monat vorgestellt hatte, die Abdeckung für alle drei hinzuzufügen. Aber das Hinzufügen von Deckung steht seit vielen Jahren auf der To-Do-Liste von Medicare-Befürwortern und progressiven Gesetzgebern.

Eine letztes Jahr in der Zeitschrift Health Affairs veröffentlichte Studie stellte fest, dass eine schlechte Mundgesundheit mit höheren Raten von Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Lungeninfektionen einhergeht. Sehverlust und Hörverlust sind mit einem höheren Risiko für Stürze, Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen verbunden, und Hörverlust mit einer höheren Krankenhauseinweisungsrate.

„Diese Gesundheitsbereiche sind wirklich grundlegende Bestandteile unseres täglichen Lebens“, sagte Amber Willink, Hauptautorin der Studie und außerordentliche Professorin an der University of Sydney in Australien. „Gute Mundgesundheit, Hören und Sehen sind Dinge, die für uns oft selbstverständlich sind, aber sie sind so grundlegend für unsere täglichen Bedürfnisse, insbesondere wenn es darum geht, unsere Gesundheit im Alter zu verbessern und zu erhalten. ”

Der ungedeckte Bedarf an einer solchen Versorgung in der Medicare-Bevölkerung ist hoch. Bundesdaten zeigen, dass 19 Prozent der älteren Erwachsenen unbehandelte Karies und weitere 19 Prozent einen vollständigen Zahnverlust haben. Im Jahr 2016 gaben 39 Prozent der Medicare-Leistungsempfänger an, selbst mit ihrer Brille Sehstörungen zu haben, und nur 58 Prozent dieser Leistungsempfänger gaben an, in den letzten 12 Monaten eine Augenuntersuchung gehabt zu haben. Zwei Drittel der Amerikaner 70 und älter haben Hörverlust.

Zwei Drittel aller Medicare-Patienten haben laut der Kaiser Family Foundation keine zahnärztliche Versorgung. Unter den Medicare-Leistungsempfängern, die zahnärztliche Leistungen in Anspruch nahmen, beliefen sich die durchschnittlichen Ausgaben für Zahnpflege im Jahr 2018 auf 874 US-Dollar, und ein Fünftel gab laut Kaiser mehr als 1.000 US-Dollar aus eigener Tasche aus.

Damit traditionelles Medicare die Zahnbehandlung bezahlen kann, muss sie als Teil eines gedeckten Verfahrens als notwendig erachtet werden – zum Beispiel eine Zahnextraktion, die zur Vorbereitung einer Strahlenbehandlung erforderlich ist. Ebenso deckt das Programm weder Hörgeräte (die notorisch teuer sind, oft im vierstelligen Bereich) noch Prüfungen oder die meisten Sehhilfen ab.

Die meisten Medicare Advantage-Pläne bieten ein gewisses Maß an Zahn-, Seh- und Hörversorgung. Einige Pläne berechnen zusätzliche Prämien für diese Dienste, aber oft sind sie für die Begünstigten kostenlos. Stattdessen werden sie über das komplexe Advantage-Zahlungssystem von Medicare finanziert, das Boni umfasst, die die Regierung auf der Grundlage von Qualitätsbewertungen an Pläne zahlt, und Rabatte, die unter bestimmten Umständen gewährt werden.

„Ein Teil der Einsparungen muss direkt für die Pflege der Leistungsempfänger ausgegeben werden, und sie fließen in diese zusätzlichen Leistungen“, sagte Allyson Y. Schwartz, Präsident und CEO der Better Medicare Alliance, einer Forschungs- und Interessengruppe von Medicare Advantage.

Aber die Grenzen dessen, was diese Pläne abdecken, variieren stark. Unter den Menschen, die Pläne sowohl präventive als auch umfassendere zahnärztliche Leistungen anboten, sahen sich 43 Prozent mit jährlichen Obergrenzen in Höhe von typischerweise rund 1.000 US-Dollar konfrontiert, wie Kaiser Research zeigt.

„Einige bieten präventive und diagnostische Dienste an, decken jedoch keine teureren Behandlungen ab“, sagte Tricia Neuman, Executive Director des Medicare-Policy-Programms der Kaiser Family Foundation. „Andere decken auch teurere Dienstleistungen wie Implantate ab, haben jedoch hohe Mitversicherungsanforderungen oder jährliche Dollarlimits. Es ist besser als nichts, aber Menschen mit relativ knapper Zahnversicherung können überrascht sein, wenn sie ihre Rechnung sehen. ”

Einige Senioren kaufen eine kommerzielle, individuelle Police nur für die zahnärztliche Versorgung, aber diese Pläne setzen sie auch hohen Auslagen für die teuersten Verfahren aus. Ein 66-jähriger Einwohner von New York City könnte beispielsweise zwischen einem Basistarif (24 US-Dollar pro Monat) oder einem Premium-Plan (48 US-Dollar pro Monat) Delta Dental P. P. O. wählen, beide mit einer jährlichen Selbstbeteiligung von 50 US-Dollar. Der Basisplan zahlt maximal 1.000 USD pro Pflegejahr und der Premiumplan 1.500 USD.

Senioren mit niedrigem Einkommen sind am ehesten pflegebedürftig. Medicaid deckt die Zahn-, Seh- und Hörversorgung für einige Senioren mit niedrigem Einkommen ab, aber die Staaten sind nicht verpflichtet, diese Dienstleistungen abzudecken, und der Zugang zu medizinischer Versorgung ist im ganzen Land uneinheitlich.

Laut Kaiser betrug das durchschnittliche Jahreseinkommen der Medicare-Leistungsempfänger im Jahr 2019 29.650 US-Dollar. Die Health Affairs-Studie ergab, dass 27 Prozent der Medicare-Leistungsempfänger mit niedrigem Einkommen in den letzten 12 Monaten einen Zahnarzt aufgesucht hatten, verglichen mit 73 Prozent der Leistungsempfänger mit hohem Einkommen. Und Kaiser berichtet, dass im Jahr 2016 71 Prozent der Begünstigten von Black Medicare im Vorjahr keinen Zahnarzt aufgesucht haben; 65 Prozent der Latinos auch nicht.

„Menschen mit niedrigem und mittlerem Einkommen, die vergleichbare oder größere Bedürfnisse haben, verzichten auf die erforderliche zahnärztliche Versorgung“, sagte Dr. Neuman. „Die Kosten einiger dieser zahnärztlichen Leistungen sind für Menschen mit einem festen Einkommen absolut unerschwinglich. ”

Das größte finanzielle Risiko besteht bei restaurativen Verfahren, wie sie Frau Phillips benötigt, sagte Wey-Wey Kwok, leitender Anwalt des Center for Medicare Advocacy, das seit langem eine solidere Medicare-Abdeckung von Zahn-, Seh- und Hörversorgung fordert.

„Private Zahnversicherungen kosten nicht viel, um vorbeugende Maßnahmen wie routinemäßige Reinigungen, Untersuchungen und Röntgenaufnahmen abzudecken, weshalb die meisten dies vollständig abdecken“, sagte Frau Kwok. „Die Kosten liegen in der restaurativen Versorgung, weshalb Pläne dieses Risiko minimieren, indem sie eine höhere Kostenbeteiligung verlangen oder eine jährliche Obergrenze für die Deckung vorschreiben. ”

Laut einer Umfrage des Health Policy Institute der American Dental Association betrugen die durchschnittlichen Kosten in den USA im vergangenen Jahr für einen Wurzelkanal und eine Krone, die Extraktion von vier Zähnen und eine obere Teilprothese 4.800 US-Dollar. Die durchschnittlichen Kosten für einen Patienten, der eine Parodontalbehandlung, drei Füllungen und zwei Kronen benötigte, betrugen 4.360 USD.

Was kann getan werden?

Das Center for Medicare Advocacy setzt sich seit langem dafür ein, dass Medicare die Definition der „medizinisch notwendigen“ Zahnpflege erweitert, und argumentiert, dass es dazu gesetzlich befugt ist. Eine breitere Definition könnte für Patienten wie Frau Phillips hilfreich sein.

Umfassendere Lösungen würden eine Gesetzgebung erfordern. Unter Medicare Teil B könnte ein Standardpaket von Leistungen für Zahn-, Seh- und Hörgeräte hinzugefügt werden – mit Leistungen, die unter den gleichen Bedingungen wie für andere ambulante Leistungen abgedeckt werden. In diesem Fall müssten Medicare Advantage-Pläne die Vorteile des traditionellen Medicare widerspiegeln.

Das Congressional Budget Office schätzt, dass ein früherer Vorschlag, diese Vorteile hinzuzufügen, die Ausgaben von Medicare von 2020 bis 29 um 358 Milliarden US-Dollar erhöht hätte. Einige Vorschläge fordern, diese höheren Kosten auszugleichen, indem Medicare die Verschreibungspreise mit Pharmaunternehmen verhandeln kann.

Eine weitere Option ist ein freiwilliges eigenständiges Programm ähnlich Teil D, das verschreibungspflichtige Medikamente abdeckt.

„Es besteht ein großes Interesse daran, Menschen zu helfen, die mit den Kosten ihrer Zahnpflege zu kämpfen haben“, sagte Dr. Neuman. „Aber es gibt eine echte Frage, was dies für die Medicare-Ausgaben und möglicherweise für die Medicare-Prämien bedeuten würde. ”

Es ist jedoch nicht klar, wie ein eigenständiger Plan alle drei Bedürfnisse – Zahnmedizin, Sehkraft und Hörvermögen – erfüllen könnte. Und das Hinzufügen einer Standardleistung wäre die einfachste Lösung, sagte Dr. Willink.

„Ein Standardpaket von Leistungen in Teil B für alle Begünstigten wäre wirklich wichtig“, sagte sie. „Wie wir in Medicare Advantage sehen, erhalten die Menschen möglicherweise Pläne, die diese Art von Versorgung beinhalten, aber sie verstehen nicht ganz, was wirklich enthalten ist. Ein Standardvorteil würde einen Teil der Verwirrung aus einem Programm beseitigen, das bereits schwierig zu navigieren ist. ”

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