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Fortschritte in der Nierenversorgung beginnen zu Hause

Im Januar gibt es möglicherweise noch viel mehr Leute wie Mary Prochaska.

Frau Prochaska, 73, eine pensionierte Sozialarbeiterin in Chapel Hill, N. C., hat eine fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung und ist auf Dialyse angewiesen, um Abfall aus ihrem Blut zu filtern, während sie auf eine Nierentransplantation wartet, ihre zweite. Aber sie besucht nicht mehr dreimal pro Woche ein Dialysezentrum, die Standardbehandlung. Dort überwachten Krankenschwestern und Techniker sie vier Stunden lang, während eine Maschine ihr Blut reinigte.

Stattdessen hat sie sich zu Hause für die Dialyse entschieden. “Es ist einfacher für Ihren Körper und besser für Ihre Gesundheit”, sagte sie. “Und weitaus besser, als sich dem auszusetzen, was man von einer Gruppe von Menschen bekommt”, während einer Pandemie in einem Zentrum.

Mit der Hilfe ihres Mannes führt Frau Prochaska eine Peritonealdialyse durch. Nachdem ein Chirurg einen Schlauch in ihre Seite implantiert hat, fungiert ihre Bauchdecke als Filter. Nachdem sie einige Wochen trainiert hatte, begann sie, eine Heimmaschine namens Cycler zu verwenden, um überschüssige Flüssigkeit und Verunreinigungen zu entfernen.

“Es pumpt automatisch fünfmal pro Nacht ein und aus, während Sie schlafen”, sagte sie. “Wenn du aufstehst, bist du fertig. Es ist wie ein normales Leben. ”

Bisher ist ihre einzige unangenehme Nebenwirkung Müdigkeit, die manchmal Nachmittagsruhen erfordert. Ein Unternehmen namens TruBlu Logistics liefert die Fälle von Lösungen, Schläuchen und anderen Verbrauchsmaterialien, und Medicare übernimmt die Kosten, die erheblich niedriger sind als bei der In-Center-Dialyse.

Laut dem United States Renal Data System hatten im Jahr 2017 14,5 Prozent der Medicare-Begünstigten eine chronische Nierenerkrankung, die mit zunehmendem Alter von 10,5 Prozent der 65- bis 74-Jährigen auf fast ein Viertel der über 85-Jährigen stark anstieg. Fast die Hälfte von ihnen Dialysepatienten waren älter als 65 Jahre.

Seit Jahrzehnten ermutigen Anwälte des Gesundheitswesens und viele Nephrologen mehr Patienten, über eine Heimdialyse nachzudenken. In diesem Jahr begannen von 124.500 Patienten mit neu diagnostizierter fortgeschrittener Nierenerkrankung (auch als Nierenerkrankung im Endstadium bezeichnet) nur 10 Prozent die Peritonealdialyse wie Frau Prochaska.

Weitere 2 Prozent wandten sich der Hämodialyse zu Hause zu und entfernten Abfälle mit Maschinen, die an die in Zentren verwendeten angepasst waren.

Alle anderen, die mit der Dialyse begannen, gingen zu einem Dialysezentrum, das wahrscheinlich einem der beiden Unternehmen gehört, die die Branche dominieren, DaVita oder Fresenius.

In diesem Herbst kündigte Medicare jedoch ein obligatorisches Programm zur Umgestaltung dieses Systems an, das etwa 30 Prozent der Begünstigten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung abdeckt und fast 400.000 Menschen umfasst. Ab dem 1. Januar werden Zahlungsprämien – und später Strafen – verwendet, um den Anteil der Patienten zu erhöhen, die die Heimdialyse verwenden und Transplantationen erhalten.

Selbst Experten, die die ausgehende Verabreichung nicht lieben, haben diesen Ansatz als die größte Änderung für Nierenpatienten seit 1972 bezeichnet, als Richard M. Nixon ein Gesetz unterzeichnete, das Medicare-Deckung für Patienten mit Nierenversagen unabhängig vom Alter bietet.

“Das ist mutig”, sagte Richard Knight, Transplantationsempfänger und Präsident der American Association of Kidney Patients. „Es gibt viele Anreize für Anbieter, Dinge zu tun, die sie traditionell nicht getan haben. ”

“Ich denke, es wird einen wirklich tiefgreifenden Einfluss auf die Nierenversorgung haben”, sagte Dr. Abhijit Kshirsagar, Nephrologe und Direktor des Dialyseprogramms an der University of North Carolina.

Studien haben gezeigt, dass Heimdialysepatienten ein größeres Gefühl von Unabhängigkeit und Autonomie mit flexibleren Zeitplänen aufweisen, die das Arbeiten oder Reisen erleichtern. Sie erleben eine bessere Lebensqualität. Warum wählen so wenige es?

Einige Patienten beginnen mit der Dialyse, wenn sie aufgrund einer Gesundheitskrise in eine Notaufnahme gebracht werden. Mit wenig Zeit, um die Entscheidung zu untersuchen oder die notwendige Ausbildung zu absolvieren, um zu Hause zu dialysieren, landen sie in Zentren.

Aber viele scheinen nicht zu wissen, dass sie Alternativen haben. In einer Studie aus dem Jahr 2016 gab fast die Hälfte der Patienten, die eine Hämodialyse im Zentrum erhielten, an, dass dies nicht ihre Wahl gewesen sei.

“Es gibt Patienten, die nicht wissen, dass sie zu Hause Dialyse durchführen können”, sagte Dr. Suzanne Watnick, Chefarztin der Northwest Kidney Centers in Seattle. “Für mich ist das eine Travestie. Patienten, die über die verschiedenen Modalitäten aufgeklärt wurden, haben eine deutlich höhere Teilnahmequote an der Heimdialyse. ”

Aber die Ausbildung, die Ärzte erhalten, kann diese Option nicht betonen. Sobald sich die Patienten an ein Zentrum gewöhnt haben, “in dem alles für Sie erledigt wird, werden Sie wahrscheinlich nicht die Verantwortung übernehmen, dies zu Hause zu tun”, sagte Knight. Die Heimdialyse kann entmutigend oder beängstigend wirken, und weder Arztpraxen noch gemeinnützige Zentren hatten zumindest finanziell viel Motivation, sie zu fördern.

Dreißig Prozent von ihnen werden es bald tun. Medicare erhöht seine monatlichen Zahlungen für jeden Patienten, der eine Heimdialyse erhält, ab 3 Prozent im ersten Jahr und sinkt danach. In Praxen und Dialysekliniken werden die Erstattungen je nach Gesamtrate der Dialyse und Transplantation zu Hause nach oben oder unten angepasst.

Mehrere neue freiwillige Programme werden ebenfalls Anreize schaffen. Ab April zahlt Medicare den Anbietern über einen Zeitraum von drei Jahren einen Bonus von 15.000 USD, wenn ein Patient eine erfolgreiche Nierentransplantation erhält. Eine weitere Maßnahme bietet eine größere Unterstützung für lebende Nierenspender.

Ob solche Anreize die Dialyse und Transplantation zu Hause erheblich steigern, bleibt offen.

Einige Anbieter, die feststellen, dass die Strafen die Boni überwiegen könnten, fallen nicht gerne in die 30 Prozent der abgedeckten Praktiken oder Zentren, die nach dem Zufallsprinzip nach Postleitzahl vergeben werden. “Der durchschnittliche Nephrologe wird eine Lohnkürzung haben”, sagte Dr. Watnick.

Darüber hinaus können oder wollen nicht alle älteren Nierenpatienten zu Hause dialysieren. “Sie haben möglicherweise einen gewissen Grad an kognitiver Beeinträchtigung” oder sind zu zerbrechlich, um Lösungsbeutel zu heben, sagte Dr. Gerald Hladik, Chef der Nephrologie an der University of North Carolina. Sie brauchen Platz für Vorräte und einen sauberen, privaten Dialyseraum.

Selbst bei ausführlicher Diskussion und Aufklärung ist unklar, welcher Anteil sich letztendlich für die Heimdialyse entscheiden könnte. Vielleicht 25 bis 50 Prozent, schlug Dr. Watnick vor – “aber wir wissen es nicht. ”

Obwohl das neue Medicare-Modell Bewohner von Pflegeheimen und Menschen mit Demenz ausschließt, liegt die Wahl ansonsten bei den Patienten. Besonders während einer Pandemie “befürworten wir Patienten, die die Wahl haben, nach Hause zu gehen”, sagte Knight. „Aber nicht dafür, die Leute nach Hause zu drängen. ”

Einige ältere Menschen mit mehreren Krankheiten verzichten möglicherweise ganz auf die Dialyse. Wo immer es durchgeführt wird, ist es physisch und psychisch belastend und das Überleben nimmt im Alter ab.

Dr. Hladiks 75-jähriger Vater wollte zum Beispiel seine restlichen Tage zu Hause mit seinem Hund oder am Strand verbringen. Er entschied sich für ein konservatives Management, um seine Symptome zu kontrollieren, und lebte anderthalb Jahre lang ohne Dialyse.

Aber die Heimdialyse hat für Jorge Moreira, 65, einen Buchhalter in Burien, gut funktioniert. Als seine Nierenerkrankung vor vier Jahren fortschritt, begann er in einer Klinik der Northwest Kidney Centers mit der Dialyse.

Er fand es schwierig, um 5:30 Uhr anzukommen. m. drei Tage die Woche, damit er um 9:30 Uhr fertig sein und in sein Büro gehen konnte, und er litt unter schmerzhaften Beinkrämpfen. Ein Techniker schlug vor, sich mit Peritonealdialyse zu befassen. seine Ärzte stimmten zu.

Die ersten paar Monate waren schwierig, sagte Herr Moreira, als er die manuelle Technik lernte und viermal am Tag dialysierte. Dann absolvierte er wie Frau Prochaska eine Fahrradmaschine und tauscht jetzt über Nacht Flüssigkeiten aus. Es ist einfacher, sagte er und passt zu seinem aktiven Leben. Er geht spazieren und fährt Mountainbikes und dient als Pastor.

“Ich habe mehr Zeit für mich, meine Familie, mein Geschäft”, sagte er. „Ich habe mehr Kraft. Ich schlafe sehr gut Ich fühle mich gut. ”

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